Дополняющие, альтернативные и комплексные методы лечения

Дополняющие, альтернативные и комплексные методы лечения

С. Скотт (Samantha Scott)

Введение_

Культурные особенности оказывают значительное влияние на отношение клиентов к использованию модифицирующих поведение лекарственных препаратов типа трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминок-сидазы. Считается, что в Великобритании, как нигде в мире, владельцы настроены против психотропных лекарственных средств и ищут им альтернативу. Важно, чтобы консультирующий ветеринарный врач мог дать клиенту квалифицированный совет относительно альтернативного метода лечения его питомца.

В настоящее время в ветеринарной практике широко применяются комплементарные методы лечения различных заболеваний (фиг. 24.1). Почти столь же широко распространено подозрительное отношение к этим методам. Отчасти это объясняется непониманием сути данных методов, отчасти — недостатком экспериментальных научных данных, свидетельствующих в поддержку хотя бы механистической гипотезы такой терапии. Исключение составляют акупунктура, диетология, а также в какой-то мере мануальная терапия. Поэтому в настоящей главе эти три метода рассмотрены более подробно, а остальные — коротко. Это не означает преимущества акупунктуры по сравнению, скажем, с гомеопатией. Просто она более понятна с научной точки зрения, тогда как гомеопатия вызывает большие споры.

Отсутствие достаточных свидетельств действенности этих методов в случаях поведенческих расстройств отчасти связано с тем, что лишь очень немногим животным требуется серьезное психиатрическое вмешательство (Scott, Mayhew, 2001), а в большинстве случаев оказывается вполне эффективной поведенческая терапия (Podberscek etal., 1999). Кроме того, результаты лечения очень сильно зависят от индивидуальных особенностей пациента. Это означает необходимость привлечь к исследованиям большое число поведенческих центров, чтобы собрать достаточно однородную группу животных. Однако в настоящее время эти методы применяются слишком малым количеством ветеринарных клиник, и из-за недостатка материала нет возможности провести надежный статистический анализ. Наконец, многие альтернативные методы применяются одновременно с модификацией поведения, и трудно судить об их эффективности вне зависимости от других видов терапии.

Фиг. 24.1, Комплементарные терапевтические методы, применяемые в ветеринарной практике

Оценка возможностей комплементарной терапии_

Существует несколько важных факторов, требующих рассмотрения при оценке возможностей комплементарных терапевтических методов для лечения поведенческого расстройства.

Необходимо выявить мотивацию проблемного поведения, после чего назначить соответствующую программу лечения и провести оценку ее эффективности. В противном случае последующее улучшение будет неизбежно приписываться медикаментозной или поведенческой терапии, что ошибочно завысит степень их эффективности. Большинство поведенческих проблем успешно поддается модификации поведения, а нередко разрешается и спонтанно (Mills, Mills, 2001).

Нужно по возможности полностью исключить любые клинические причины поведенческого расстройства и сделать все необходимые анализы крови. Комплементарные терапевтические методы не освобождают от необходимости всесторонней оценки состояния пациента на основе данных тщательного клинического обследования. Вовремя не выявленные клинические причины задержат выздоровление и ухудшат состояние животного. К клиническим причинам относятся следующие:

• боль: скелетно-мышечная, зубная, ушная, висцеральная;

• непереносимость или повышенная чувствительность к пищевым продуктам;

• ложная беременность (до или после овари-огистерэктомии);

• гипотиреоз и другие эндокринные заболевания;

• портальные шунты;

• цистит (особенно при мочеиспускании/ме-чении мочой у кошек);

• интоксикация (острая или хроническая);

• любой воспалительный процесс;

• ятрогенное заболевание (например, вызванное кортикостероидной терапией; редко). Если вследствие дисбаланса нейромедиаторов психическое состояние животного вызывает серьезные опасения, целесообразно применить психотерапевтические препараты: они подействуют быстрее и эффективнее, чем альтернативная терапия. Единственным исключением является лечение острого влажного дерматита (см. ниже) с помощью акупунктуры. К альтернативным методам прибегают главным образом в тех случаях, когда это диктуется физическим состоянием животного, его реакцией на лекарственные препараты или отказом хозяина от обычного лечения, но и в этих обстоятельствах сохраняется необходимость компромиссного решения.

Итак, каким бы ни было лечение, животное должно хорошо его переносить — физически и эмоционально. Например, эмоциональное травмирование кошки многократными поездками на сеансы акупунктуры явно не оправдано, если только лечение не дает исключительно высоких результатов. Важно также иметь в виду, что методы терапии, называемые альтернативными, совсем не обязательно превосходят общепринятые по эффективности и безопасности.

Рацион питания

По-видимому, существует два механизма, определяющих влияние рациона на поведение:

• предположительно изменения в рационе приводят к изменению баланса нейромедиаторов и влияют на настроение;

• непереносимость отдельных пищевых продуктов или повышенная чувствительность к ним становятся причиной поведенческих проблем.

Воздействие с помощью рациона

Простейший способ пищевого воздействия на поведение - это кормление собаки перед уходом хозяина; оно придает ей ощущение сытости, довольства, сонливости. С помощью кормления можно изменить настроение животного и в других случаях.

Теоретическое обоснование пищевого воздействия состоит в следующем: кормление определенными веществами в определенное время и в определенном соотношении с другими компонентами пищи позволяет повысить уровень (в частности) серотонина, одного из обусловливающих настроение нейромедиаторов. Цель манипулирования диетой — лечение аффективных расстройств. Обычный способ — кормление богатой углеводами пищей типа макаронных изделий через интервал от 30 минут до 3 часов после основного приема белковой пищи. Обнаружено, что углеводы повышают концентрацию серотонина в головном мозге в результате стимуляции выработки инсулина (Fernstrom, Wurtman, 1972) и повышению в этих условиях переноса L-триптофана через гемато-энцефалический барьер. Перенос триптофана через этот барьер конкурентно тормозится длинными нейтральными аминокислотами. В поступающих с пищей белках содержание триптофана мало, поэтому после приема высокобелковой пищи концентрация других нейтральных аминокислот в плазме повышается по сравнению с концентрацией триптофана, приводя к снижению его транспорта через гематоэнцефа-лический барьер и сокращению синтеза серотонина (Fernstrom 1977, 1986).

Хотя имеются некоторые данные, свидетельствующие о влиянии жирной и богатой углеводами, а также специфической пищи на настроение и когнитивную функцию у людей (Brostoff, Gamlin, 1998), это никак не исключает того, что существует сложная взаимосвязь между глюкозой, инсулином, другими гормонами и их последующим воздействием на нейромедиаторы. Трудно сказать, способен ли указанный выше режим питания нормализовать дисбаланс нейромедиаторов и не окажется ли так, что его эффект полностью зависит от индивидуальных особенностей и исходных уровней соответствующих веществ у особи. Индивидуальная чувствительность к определенным пищевым продуктам, активность всасывания и уровень метаболизма - все это должно влиять на любой возможный эффект пищи на настроение. К настоящему моменту имеется лишь ограниченное число работ по изучению аффективных расстройств у людей (например, предменструальной депрессии; Brostoff, Gamlin, 1998), но в любом случае межвидовая экстраполяция должна выполняться с осторожностью.

В клинической ситуации видоизменения рациона питания применяются в основном как дополнение к другим методам поведенческой терапии, которые сами по себе не всегда бывают эффективны.

Трудно поверить, что влияние диеты на ярко выраженный дисбаланс нейромедиаторов может быть достаточно сильным для коррекции аффективного расстройства. Изменения в курсе лечения, связанные с новым режимом питания, скорее всего, окажут слабое, но все же нормализующее воздействие на настроение, поскольку, как правило, они обеспечивают адекватность, контроль и предсказуемость ситуации для животного, а это способствует снятию стресса и снижению уровня тревоги.

Если же наблюдаются очень сильные перемены в поведении, то, вероятнее всего, это объясняется не изменением баланса нейромедиаторов, а тем, что при коррекции рациона были исключены продукты питания, которые животное плохо переносит.

Непереносимость или повышенная чувствительность к пищевым продуктам

Непереносимость или повышенная чувствительность к пищевым продуктам определяется как “аномальная реакция на съеденное”. Важно отметить, что это клиническое состояние бывает причиной поведенческих проблем. В таких случаях без изменения рациона питания трудно, если не невозможно, модифицировать поведение, и поэтому рассмотрение вопросов питания животного имеет важнейшее значение.

Указанное состояние часто обозначают как “чувствительность”, поскольку этот термин включает и аллергические реакции, и непереносимость, которая не зависит от иммунной системы. В литературе используются оба термина: “чувствительность” и “непереносимость”, а в средствах массовой информации и популярных изданиях нередко ошибочно применяется слово “аллергия”.

Первоначально внимание к этой теме привлекли, по-видимому, отдельные сообщения об изменениях, наблюдаемых у лошадей при разных рационах питания. Появилась тенденция к снижению содержания белков в рационе собак как к средству лечения агрессии и так называемых проблем гиперактивности (De Napoli etal.,2000). Вероятнее всего, большинство из леченных таким образом животных не имели повышенной чувствительности к потребляемым ими продуктам, поэтому многих из них данный метод не “излечил”. В гуманитарной медицине до сих пор существуют разногласия по поводу влияния продуктов питания на общее здоровье, а также на поведение. Вместе с тем некоторые ученые (Egger et al., 1989) отмечают растущий интерес к влиянию пищи на эпилепсию у детей и у собак и указывают на общность ряда симптомов у пациентов, страдающих мигренью, эпилептическими припадками и гиперкинетическим синдромом. В неопубликованных клинических докладах ветеринарной школы при Университете Глазго (Glasgow University Veterinary School) описывается три случая диетологически обусловленной эпилепсии, один из которых был связан с поведенческими проблемами, разрешившимися после прекращении приступов эпилепсии.

Чувствительность к пищевым продуктам может стать причиной различных поведенческих отклонений, включая агрессию, тревогу и компульсивные расстройства. Поскольку поведение при этом часто бывает непредсказуемым, кажется не соответствующим ситуации и не поддается общепринятым средствам коррекции, владельцы приходят в растерянность и смятение, не понимая, почему их питомец ведет себя таким образом, особенно если они добросовестно выполняют программу модификации поведения. Даже если диагноз поставлен и подтвержден, некоторых животных из-за выраженной агрессии приходится подвергать эвтаназии, поскольку слишком велика угроза, что им в пищу случайно попадет обусловливающий агрессивность пищевой продукт.

Сбор анамнеза

В анамнезе отражают:

• симптомы хронических желудочно-кишеч-ных заболеваний (от слабых до сильных), в том числе: рвоту; диарею; извращенный аппетит; копрофагию; чрезмерное поедание растений или травы; метеоризм; урчание в кишечнике; извращенные пищевые привычки; чрезмерно частую или обильную дефекацию; чрезмерное зевание; чрезмерное потягивание (“поза молящегося”);

• хронические кожные заболевания, в том числе: заболевания ушей или параанальных желез (не связанные со сменой времен года, не имеющие конкретного диагноза); шерсть редкую, сухую, с перхотью или тонкую, мягкую, выпадающую;

• ранее проявлявшуюся чувствительность к пищевым продуктам;

• иррациональное, непредсказуемое поведение;

• внезапные перемены в характере;

• недавнюю смену корма;

• неприученность к пользованию туалетом;

• плохую обучаемость или слабую концентрацию внимания;

• истинную гиперактивность;

• заторможенность;

• рефрактерные судорожные припадки.

На эти моменты необходимо обратить пристальное внимание: многие владельцы недооценивают потенциальной значимости копро-фагии, извращенного аппетита и диареи. Иногда у животного часто отмечается рвота, но не все хозяева обращаются с этой проблемой к ветеринарному врачу. Чем больше свидетельств о наличии подобных симптомов, тем выше вероятность чувствительности животного к определенным пищевым продуктам. Следует заметить, что такая чувствительность может пагубно отражаться только на состоянии шерстного покрова и кишечника животного, не сказываясь на его поведении.

Отсутствие признаков — еще не достаточное основание для исключения диагноза чувствительности. Для выявления чувствительности к пищевым продуктам при сборе анамнеза необходимо выяснить следующие вопросы.

• Обнаруживал ли питомец непереносимость каких-либо пищевых продуктов, когда был щенком или котенком?

• Замечал ли хозяин какие-либо изменения в поведении, в состоянии шерсти или функционировании желудочно-кишечного тракта после предыдущих перемен в рационе питания? (Следует подчеркнуть, что отсутствие изменений в поведении после предыдущих изменений рациона не исключает диагноза чувствительности).

• Производились ли изменения в рационе перед переменой поведения? (Необходимо учесть, что у животных может развиваться чувствительность к пищевым продуктам, которыми их кормили всегда; отсутствие изменения диеты не является критерием, исключающим данный диагноз). Положительный ответ на любой из следующих далее анамнестических вопросов указывает на вероятность клинического заболевания, а не на чувствительность к пищевым продуктам.

• Предсказуемо ли поведение животного?

• Наблюдаются ли у него колебания в настроении?

• Ведет ли себя животное по-разному изо дня в день? В сходных ситуациях?

• Наблюдались ли внезапные изменения в устоявшемся характере?

• Является ли поведение несуразным, экстремальным или совершенно несвойственным питомцу?

Помимо ответов на эти специфические вопросы, необходимо собрать и все другие анамнестические данные. Нередко животные проявляют, скажем, конкурентную агрессию и в то же время страдают от перепадов настроения вследствие пищевой чувствительности. В нормальных условиях первая проблема решается сравнительно легко путем модификации поведения, но если нежелательное поведение частично обусловлено чувствительностью к пищевым продуктам, то оно сохранится.

Поведенческие проблемы, вызванные чувствительностью к пищевым продуктам, проявляются разнообразно и могут иметь очень специфический (например, агрессия между собаками) либо генерализованный (например, неспецифическая тревога) характер. Согласно одной гипотезе, в состоянии чувствительности изменяются пороговые характеристики, например понижается порог воспроизведения конкретной модели поведения или же сильное нервное возбуждение, охватывающее животное, приближает его к этому порогу; в этих условиях определенные раздражители могут запускать совершенно иррациональное на вид поведение, представляющееся неадекватным спровоцировавшему его раздражителю.

Диагноз

Диагноз ставится на основании одного или нескольких из перечисленных факторов:

• поведение иррационально и непредсказуемо;

• возникшие ранее желудочно-кишечные или кожные заболевания не были диагностированы и излечены;

• проводившаяся коррекция поведения не дала результатов или обеспечила лишь частичное ослабление симптомов;

• поведение настолько несуразно, экстремально или противоречиво, что не поддается никакой коррекции.

Причиной такого рода поведения может служить первичное желудочно-кишечное заболевание, при котором проницаемость слизистой кишечника повышается, способствуя всасыванию более крупных молекул; в ходе обмена веществ не происходит адекватной переработки этих молекул в неактивные формы, вследствие чего они оказывают прямое или косвенное воздействие на головной мозг и уровень нейромедиаторов (Brostoff, Gamlin, 1998). Поскольку развитие определенных форм эпилепсии связано с диетой, возможно, что некоторые формы поведения представляют собой проявление активности, подобной эпилептическому припадку (в частности, сложному парциальному эпилептическому припадку). Предполагается также, что повышенная гибель кишечных бактерий, обусловленная чрезмерном развитием микрофлоры при раздражении кишечника, приводит к поступлению в кровь токсинов, которые прямо или косвенно воздействуют на головной мозг (Mugford, 1987). Разумеется, только кишечным дискомфортом нельзя объяснить некоторые из наиболее экстремальных форм поведения.

Диагностические тесты

Всем пациентам необходимо провести рутинные гематологические и биохимические анализы. Согласно утверждениям, скрининговое исследование позволяет выявить токсичные для организма пищевые продукты (Jeffers et а!., 1991; Halliwell, 1993), но оно применяется только в случае дерматологических и желудочно-кишечных заболеваний. На основании личного опыта автор считает наиболее надежным тестом исключающую (те или иные продукты) диету, преимущество которой перед скринингом отчасти можно объяснить тем, что непереносимость не всегда предполагает иммунный ответ.

Согласно материалам ряда неопубликованных докладов (Mugford, Lindley, 1993-1997; Scott, 1997-2001), в небольшом, но значимом числе случаев поведенческого расстройства (1-2%) у собак были выявлены врожденный пор-тально-системный шунт или другие нарушения васкуляризации печени, вызывающие признаки энцефалопатии. Эти собаки описаны не как вялые, страдающие эпилептическими припадками животные с напряжением головы и классическими, возникающими после еды изменениями в поведении, а как проявляющие промежуточные формы аномального поведения, включая тревогу и агрессию. Легко усвояемая пища с умеренным содержанием белка представляет для таких пациентов потенциальную опасность, потому что, во-первых, может ослабить симптомы, оставляя заболевание нераспознанным, а во-вторых, даже умеренное количество легкоусвояемых белков способно вызвать обострение поведенческих признаков наряду с желудочно-кишечными расстройствами. Следовательно, если при испытании двух исключающих диет наблюдается ухудшение поведенческих признаков, это должно насторожить практикующего врача в отношении возможной энцефалопатии.

В идеале у каждого пациента следует определять динамику уровня желчных кислот. Практика назначения потенциально гепатотоксич-ных лекарственных препаратов типа барбитуратов и трициклических антидепрессантов без предварительного биохимического исследования крови должна быть пересмотрена в свете приведенных наблюдений.

Единственным надежным способом, позволяющим определить, обусловлена ли чувствительность иммунными реакциями или имеет неаллергическую природу, является исключающая диета. Если на фоне этой диеты наблюдаются положительные изменения, следует перевести животное на провокационное кормление первоначальной пищей.

При подозрении на наличие сочетанных поведенческих расстройств (например, собака настойчиво защищает ресурсы и ограничивает действия хозяина, но вместе с тем проявляет непредсказуемую, непоследовательную агрессию в отношении не имеющих ценности предметов) в качестве первого шага вводят режим, снижающий статус собаки. Если эта мера эффективна, то собака становится послушной, и агрессивные ответные реакции идут на убыль (см. гл. 20). В тех случаях, когда собака продолжает вести себя непредсказуемо, несмотря на снижение статуса, необходимо пересмотреть терапевтические методы и клинические причины. При имеющихся признаках пищевой чувствительности и исключении (насколько это возможно) таких патологий, как печеночные шунты, гипотиреоз, другие гормональные нарушения и боль, проводят испытание исключающей диеты.

Лечение

Лечение чувствительности к пищевым продуктам может привести к разительным позитивным изменениям. Вопрос о его проведении следует рассматривать в рефрактерных случаях, причем прежде, чем будут назначены психотропные лекарственные средства. Однако некоторые животные бывают очень опасными, и любые перемены могут стать причиной их постоянных неспровоцированных нападений. Поэтому даже при правильно поставленном диагнозе прогноз осторожный.

Лечение (и подтверждение диагноза) состоит в использовании исключающей диеты. Для большинства животных наиболее успешно зарекомендовала себя диета домашнего приготовления, состоящая из двух компонентов: одного источника белка и одного источника углеводов. Каждый из них выбирается среди продуктов, которые ранее собака не получала с кормом или, по крайней мере, они не входили в состав ее обычного рациона (например, рыба и картофель). Соотношение компонентов в составе диеты - 1 часть протеина на 3 части углеводов. Кормят, как правило, в зависимости от аппетита, но 20-килограммовой собаке рекомендуется давать по 0,5 - 0,75 кг источника углеводов дважды в день. На этом первом этапе желательно не использовать коммерческие корма, хотя конечная цель заключается в переводе животного на подобную пищу.

Возможные трудности лечения

Индивидуальная чувствительность. Каждая особь обладает свойственной именно ей чувствительностью к большому числу ингредиентов. Одни животные не переносят конкретные ингредиенты в больших количествах, чувствуя себя нормально при ограниченном их потреблении; другие остро реагируют на небольшое количество определенных продуктов питания. Нет продукта питания, отрицательное воздействие которого было бы сильнее, чем у других; рис, например, может вызывать не меньше осложнений, чем говядина. При этом чаще развивается непереносимость наиболее потребляемых видов корма, а не каких-то специфических продуктов питания (Brostoff, Gamlin, 1998).

Неоднократно возникающая непереносимость. Изредка встречаются случаи, когда у животного развивается непереносимость ко всему, чем его кормят: исключающая диета дает заметное улучшение, но затем вновь наступает ухудшение. Новая диета опять приносит улучшение, но проходит немного времени, и эффективность ее теряется. И так далее. Это может указывать на первичную кишечную проблему, лежащую в основе непереносимости. Хроническую непереносимость трудно регулировать, но иногда дает эффект циклическое повторение исключающих диет. Например, в течение 3 недель животное способно переносить рыбу и картофель, последующие три недели — курицу и рис, но не одну и ту же диету постоянно. Аналогичное явление зафиксировано и у людей (Brostoff, Gamlin, 1998); оно считается признаком синдрома раздраженного кишечника, но бывает также обусловлено со-матовисцеральными эффектами раздражения триггерных точек, расположенных в фасциях мышц (Simons et al., 1999). У собак этот механизм еще не исследован.

Обострение. Иногда введение исключающей диеты отрицательно сказывается на поведении животного. Это следует учитывать, особенно в случае агрессивных животных, и заранее предупредить владельцев о возможном ухудшении. Физические симптомы тоже могут обостряться, что следует рассматривать как ранний предупредительный сигнал. У людей это воспринимается как “ухудшение перед улучшением”. У собак в подобном случае рекомендуется заменить источник пищевого белка, а затем, если улучшения не последует, и источник углеводов. Обострение признаков считается положительным результатом (т.е. подтверждением эффекта исключающей диеты), и подбор новой пары продуктов - источников белка и углеводов - обычно снимает как обострение, так и первоначальные симптомы.

Усиленное мочеиспускание. У некоторых животных, особенно у собак, получавших до этого сухой корм, развивается неконтролируемое усиленное мочеиспускание. В таких случаях пищу для них желательно готовить в микроволновой печи с минимальным количеством воды или заменить картофель рисом.

Ненасытный голод. В этом случае увеличивают количество скармливаемой пищи и заменяют картофель рисом (более калорийным продуктом). Если результат исключающей диеты будет положительным, можно добавлять в качестве жира растительное масло (с осторожностью).

Последствия кастрации. Проведенные на небольшой группе животных и пока не проверенные наблюдения указывают на то, что кастрация может способствовать проявлению или обострению пищевой чувствительности.

Перевод на другой корм

В идеале нужно постепенно перевести животное на коммерческий корм, близкий по составу к проверенной исключающей диете. Иногда это приводит к ухудшению состояния пациента, и его приходится всю жизнь держать на сбалансированном корме домашнего приготовления. Наиболее осторожно следует подходить к переключению на новый рацион агрессивного животного: замена производится по одному компоненту домашнего приготовления зараз (например, картофель заменяется рисом, рыба — курицей). Необходимо помнить о возможных модификациях состава готового коммерческого корма. Однако перемены в поведении при использовании одного и того же корма могут указывать не на развитие непереносимости к новому его компоненту, а на возвращение первоначальной проблемы.

Длительность испытания

Изменения в поведении обычно обнаруживаются в течение первых двух недель кормления исключающей диетой, хотя некоторым особям требуется больше времени. Появление любых положительных тенденций на протяжении двух недель указывает на необходимость увеличения времени испытания. Возникающие время от времени изолированные желудочно-кишечные расстройства, по-видимому, провоцируют одни и те же поведенческие нарушения, хотя пища остается неизменной. Эти эпизодические нарушения должны пройти после нормализации общего состояния животного, но стабильное сохранение поведенческой проблемы указывает на необходимость повторного изменения диеты.

Витаминные добавки

На начальном этапе испытания лучше всего избегать специальных витаминных добавок, поскольку часто за основу в них берется пшеница или в их состав входят вещества типа рыбьего жира. По установлении причины расстройства подбирается и проверяется наиболее подходящий по составу коммерческий корм. Если собаку приходится кормить пищей домашнего приготовления, можно с осторожностью (как и в случае любых других новых продуктов) вводить витаминные добавки.

Непереносимость или чувствительность к пищевым продуктам у кошек

К кошкам не всегда применимы приведенные критерии оценки непредсказуемого поведения и некоторых желудочно-кишечных симптомов. Однако на кошек распространяются многие из описанных выше положений; в частности, перевод кошек на исключающую диету домашнего приготовления дает те же ожидаемые результаты.

Акупунктура_

Механизм действия

Термин “акупунктура” буквально означает “прокалывание кожи”. Этот метод входит в традиционную китайскую медицину, представляющую собой систему различных учений о потоке жизненной энергии, циркулирующей по телу вдоль линий, или каналов (меридианов). С другой стороны, акт прокалывания кожи можно рассматривать просто как способ стимулирования нервной системы с получением разнообразных ответных реакций.

Обширное исследование (Filshie, White, 1998) позволило собрать следующие факты.

• Акупунктура оказывает действие только на интактную нервную систему.

• Действие акупунктуры блокируется налок-соном и шестью другими антагонистами опиатов.

• Она стимулирует А-дельта- (быстрые) болевые волокна, которые в результате - через вставочные нейроны, расположенные в студенистом веществе спинного мозга, -блокируют С- (медленные) болевые волокна, но стимулируют через спиноталамический тракт определенные зоны головного мозга, повышая в них выработку серотонина и норадреналина.

• Акупунктура способствует выработке спин-но-мозговой жидкости и вызывает гормональные изменения (по данным экспериментов с перекрестной циркуляцией).

• Она стимулирует выработку информационной РНК (мРНК), определяющей синтез проэнкефалина (предшественника эндогенного опиоида энкефалина).

Возможный механизм воздействия на поведенческие проблемы

Если клиническое состояние животного обостряется и становится причиной поведенческих нарушений, с помощью акупунктуры можно смягчить некоторые симптомы (например, хроническую боль, желудочно-кишечное расстройство) и ослабить поведенческие признаки, хотя она не лечит саму поведенческую проблему. Поэтому возможно ошибочное преувеличение эффективности этого метода в лечении подобных расстройств.

Вместе с тем известно, что после акупунктурной стимуляции выделяются серотонин, но-радреналин и эндогенные опиоиды. Предположительно акупунктура способствует также выработке окситоцина — гормона, играющего важную роль в формировании привязанностей и в обучении (Uvnas-Moberg et al., 1993). Эти вещества могут оказывать влияние и на другие обусловливающие настроение нейромедиаторы и гормоны, такие, как глутамат, дофамин и пролактин, поскольку ни одно из них не действует изолированно. Однако здесь возникает весьма существенный вопрос, а именно: насколько сильно и продолжительно влияние акупунктурной стимуляции на уровни этих нейромедиаторов в ЦНС и способно ли оно дать эффект, сравнимый с эффектом модифицирующих поведение лекарственных препаратов.

С другой стороны, можно допустить, что акупунктура обладает другим механизмом действия.

Данные о применении акупунктуры для лечения людей

Зависимости от психоактивных веществ

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что акупунктура способствует снятию абстинентных симптомов, но не лечению самой зависимости. Недавнее исследование, в котором сравнивалось действие акупунктуры и плацебо на отвыкание от курения, не выявило превосходства акупунктуры перед плацебо. Реакция на плацебо, обладающая собственным нейрофизиологическим механизмом, была достаточно сильной (White et al., 2000).

Депрессия

Показано, что электроакупунктурная стимуляция оказывает влияние на головной мозг. В ходе контролируемого многоцентрового исследования, в котором сравнивалось действие амитриптилина и электроакупунктуры на страдающих депрессией людей (Luo et а!., 1998), было установлено, что в случае когнитивных расстройств и соматизации тревоги электроакупунктура оказывает более сильный терапевтический эффект и меньшее количество побочных эффектов, чем амитриптилин. Однако больным требуется ежедневное лечение в условиях стационара, что ограничивает практическое применение этого метода в ветеринарии. Ещё предстоит выяснить, как изменяются концентрации эндогенных нейромедиаторов при акупунктурной терапии и могут ли эти изменения оказать достаточное влияние на вторичные передающие системы, стимулировать синтез РНК и обеспечить сохранение антидепрессивного эффекта.

Данные о применении акупунктуры для лечения животных

В настоящее время имеются клинические наблюдения только при следующих поведенческих нарушениях.

Тревожные состояния

Небольшое число пациентов автора реагировали либо негативно, либо амбивалентно на еженедельные сеансы акупунктуры на протяжении 6 недель. Принимая во внимание приведенные выше медицинские данные, предпочтительнее было бы проводить сеансы ежедневно или не менее двух раз в неделю при одновременной коррекции поведения.

Компульсивные расстройства

Полевые данные (Scott, 2000) указывают на то, что в случаях острого влажного дерматита, вызванного вылизыванием, можно достичь выраженного улучшения всего за 3-4 недели еженедельных сеансов акупунктурной терапии. Как отмечает автор работы, процент рецидивов был низок; быстрое устранение компульсивного вылизывания способствовало эффективному заживлению кожных повреждений.

В настоящее время в ветеринарной школе при Университете Глазго проводится двойное слепое исследование методом случайной выборки, оценивающее применимость акупунктуры в случаях так называемых идиопатических поведенческих расстройств (все другие патологии, в том числе местная и отраженная боль, гипотиреоз, атопия, а также пищевая чувствительность, исключаются). Известно, что эти расстройства хорошо поддаются терапии се-ротонинергическими препаратами типа кло-мипрамина (Goldberger and Rapaport, 1991), однако акупунктура позволяет добиться видимых результатов гораздо быстрее, чем при фармакологическом серотонинергическом воздействии.

Выбор клинических случаев

Генерализованное компульсивное вылизывание у кошек и собак, чрезмерный груминг у кошек или компульсивное вылизывание изолированных участков тела являются показаниями для применения акупунктуры. Локомоторные стереотипии типа кружения на месте или ловли хвоста в принципе могли бы поддаваться лечению, но практических данных по этому вопросу пока не имеется.

Противопоказания, реакции, меры предосторожности

Единственным реальным противопоказанием для акупунктуры является отказ владельца или активное сопротивление животного. Противопоказаний к использованию ее во время беременности не выявлено, за исключением, пожалуй, судебно-медицинских соображений.

Большинство животных хорошо переносят акупунктуру и постепенно становятся более спокойными на сеансах терапии. Как правило, после первого сеанса возникает кратковременное улучшение длительностью до нескольких дней, по истечении которых интенсивность проблемных проявлений возвращается к исходному уровню. После проведения последующих сеансов обычно наблюдается более сильный и продолжительный эффект.

Поскольку по окончании курса акупунктуры возможен рецидив, нужно предупредить владельца о том, что поведение питомца может ухудшиться, но это ухудшение будет временным. Его можно рассматривать как положительную ответную реакцию на иглоукалывание. Лечение следует продолжать, но необходимо снизить интенсивность и продолжительность стимулирования иглой. Имеются сообщения, что после сеансов акупунктуры были случаи диареи у людей, но не у животных.

В случаях поведенческих проблем (кроме вызванного вылизыванием острого влажного дерматита, о котором см. выше) ответа на лечение следует ожидать самое большее после шести сеансов акупунктуры, но ввиду недостаточности данных прогноз все же остается осторожным.

Транскожная люмбальная электроаналгезия (ТЛЭ)

ТЛЭ предусматривает эффект стимуляции дорсальных рогов спинного мозга посредством наложения поверхностных электродов (MacDonald, Coates, 1995). Хотя существует гипотеза о механизме действия данной стимуляции (Towell etal., 1997), пока что нет достаточно убедительных данных, которые могли бы объяснить ее аналитический эффект. Впервые ТЛЭ была применена для лечения хронической боли у людей. Наблюдения за испытуемыми, не страдающими болями, показали, что проведение ТЛЭ вызывает положительную реакцию, а именно повышение настроения (Towell etal., 1997).

По данным наблюдений за пациентами-жи-вотными, у большинства из них во время лечения наступает состояние расслабления. Имеется сообщение (Lindley, 1998) о том, что шести пациентам с аффективным расстройством проводили ежедневные 20-минутные сеансы транскожной люмбальной электроаналгезии, причем в домашних условиях - иначе животным пришлось бы вводить анксиолитик. У четырех из них ответная реакция была сопоставима с эффектом, ожидаемым от психотропной терапии.

Краниальная электростимуляция (КЭС)_

КЭС предусматривает приложение слабых импульсов электрического тока к телу. Документально зафиксированы различные положительные эффекты этого метода, которые, согласно выводам ряда исследователей, обусловлены главным образом прямым воздействием на несколько зон головного мозга, включая лимбическую систему, гипоталамус и ретикулярную формацию (Brotman, 1989). Применение низкочастотных электромагнитных полей способствует сглаживанию волн и замедлению ритма на энцефалограмме и достоверно коррелирует с развитием анксиолитического расслабляющего эффекта (Сох, Heath, 1975; Krupitsky etal., 1991), снижением болевой чувствительности (Heffernan, 1997), сглаживанием электромиограмм (Heffernan, 1995), повышением периферической температуры (Brotman, 1989; Heffernan, 1995), а также с понижением кровяного давления, частоты дыхания и сердечных сокращений.

У разных индивидов благоприятное воздействие краниальной электростимуляции отличается по продолжительности и времени проявления (во время или после лечения). Кроме того, некоторым пациентам требуется довольно длительная, иногда даже неоднократная стимуляция для того, чтобы они ощутили это воздействие (Kirsch, 1999).

В последнее время КЭС используется для лечения лошадей (Mills et al., 2001) и ведутся исследования по определению потенциальной эффективности метода при ряде тревожных расстройств у собак.

Мануальная терапия_

Прикасания вызывают ряд изменений в нервной системе, начиная от локальных химических ответных реакций и заканчивая секрецией эндогенных опиоидов. Массаж, который воздействует на кожу, фасции и мышцы, является более интенсивным методом стимулирования и оказывает более сильный расслабляющий эффект. Но испытывающие страх или тревогу животные могут воспринять массаж как очень страшную, пугающую процедуру.

Т-мануальная терапия, или Т-касания (Т touch therapy), была разработана в 1978 году на основе предложенного Фельденкрайсом метода, помогающего человеку сфокусировать внимание на своем теле (Fogle, 1999a,b). Метод Т-мануальной терапии предусматривает только стимулирование кожи легкими ритмичными круговыми движениями. Это оказывает массированное косвенное воздействие на остальной организм, включая нервную систему, а также способствует выделению окси-тоцина (наряду с другими гормонами), играющего важную роль в формировании привязанности и в обучении. Следовательно, прикосновение к питомцу и поглаживание углубляют его привязанность. С другой стороны, применяя подобный метод, хозяин проводит больше времени, прикасаясь к питомцу определенным, регламентированным образом, и уже само такое прикосновение способствует укреплению их отношений.

При мануальной терапии нет необходимости ограничивать свободу животного. Это — положительное действие, выполняемое владельцами в домашних условиях для оказания помощи животным, испытывающим тревогу. Агрессивным питомцам мануальную терапию следует рекомендовать с осторожностью, особенно если агрессия обусловлена социальным статусом животного или невозможно установить ее точную мотивацию.

Гомеопатия

Предполагаемый механизм действия

Гомеопатия основана на принципе “лечи подобное подобным”. Субмолекулярное количество вещества, способного при более высоких концентрациях вызывать имеющиеся симптомы, используется для противодействия признакам заболевания. Истинный консультант-гомеопат подходит к лечению пациента холис-тически (а это необходимое условие коррекции любого поведенческого расстройства) и наряду с сахарными таблетками или настойками, предназначенными для лечения конкретного заболевания, обычно дает рекомендации по питанию и образу жизни.

Некоторые практикующие врачи указывают на то, что гомеопатию как систему невозможно проверить способами, применяемыми в отношении других методов лечения (например, с помощью рандомизированных контролируемых испытаний). Однако подобные трудности возникают и при попытках оценить эффективность методов лечения специфических поведенческих проблем: каждое животное — индивид, и его состояние во многом обусловлено определенной внешней средой.

Данные о применении

Имеются описания случаев успешного применения гомеопатии в ветеринарии (Day, 1992), но следует признать, что и другие терапевтические методы могли бы быть в том или ином случае эффективны, а также учитывать плацебо-эффект, возникающий у владельца животного (потенциально очень важный при лечении любого поведенческого расстройства). Уже само получение развернутой, подробной консультации и проявленное понимание проблемы существенно изменяют восприятие хозяином течения болезни, что, в конечном счете, отражается на состоянии питомца.

Выбор лечения

Принято считать, что каждый способ гомеопатического лечения предназначен для воздействия на определенный поведенческий признак, но на самом деле в основе гомеопатии лежит индивидуальная оценка пациента (с назначением “конституционального лечебного средства”), а не набор признаков, указывающих на конкретное заболевание, которое можно лечить соответствующим лекарством. Поэтому было бы неправильным составлять перечень гомеопатических препаратов, “назначаемых” при специфических поведенческих проблемах. Более подробную информацию читатель может найти в соответствующих трудах по гомеопатии (Day, 1992; Macleod, 1989).

Травяные лечебные средства_

Фитотерапия предусматривает использование отдельных частей растения, известного своими целебными свойствами, а не единственного активного ингредиента, выделяемого из него. Традиционно практическое применение лекарственных растений сопровождается оценкой личности животного, его окружающей среды, рациона и других аспектов его жизни. Как и в случае гомеопатии, уже одна эта оценка имеет большую ценность.

Необходимо использовать терапевтические дозировки, поскольку главным недостатком травяных средств является потенциальная токсичность. Большинство владельцев считают лекарственные травы более безопасными, чем фармацевтические препараты, но многие травы потенциально токсичны или несовместимы с другими медикаментами. Концентрации активных ингредиентов в травяных средствах варьируют в зависимости от вида или подвида лекарственного растения, времени сбора, места произрастания, используемой части растения и методов приготовления и хранения. Соответственно, могут варьировать и реакции в зависимости от дозировки или рецептуры.

Некоторые средства готовятся специально для животных и используются на протяжении многих лет без видимого вредного влияния. Многие фитотерапевтические препараты не прописываются ветеринарными врачами, а продаются в аптеках. При этом они рекламируются как средства, помогающие контролировать различные расстройства, а не как лекарственные препараты. У владельцев есть соблазн расширить область применения фитопрепаратов, предназначенных для лечения людей, и использовать для своих питомцев вещества, не апробированные для лечения животных. В настоящее время имеется научное руководство по травяным и родственным лечебным средствам (Ernst, 2001).

Гиперицин (Hypericin)

Зверобой (Hypericum perforatum) широко применяется в качестве антидепрессанта при депрессии слабой или средней тяжести. Клинические испытания определенной разновидности растения продемонстрировали у больных положительную дозозависимую реакцию (Schrader, 2000). Согласно сообщениям, при лечении людей побочные эффекты гиперици-на слабее, чем у традиционно применяемых антидепрессантов, но возможна несовместимость с антикоагулянтами, а также с оральными контрацептивами. Теоретически лечение может повысить риск развития фотосенсибилизации у людей и животных (Ernst, 2001).

Механизм действия гиперицина до конца не выяснен, но, предполагается, что оно включает блокаду обратного захвата серотонина, но-радреналина и дофамина, а также модуляцию активности интерлейкина-6 и связывания ГАМК с рецепторами (Ernst, 2001). Поскольку невозможно более или менее точно предугадать, на какую именно нейромедиаторную систему должно быть нацелено лечение той или иной особи с поведенческим расстройством, эта информация не имеет значения. Однако, если практика показывает, что лекарственные препараты, действующие определенным способом (скажем, через серотонин или дофамин), не эффективны при лечении данного пациента, и возникает необходимость подобрать средство с иным механизмом действия, то в таких случаях стоит обратить внимание на гиперицин и возможность лечения им животных.

Ароматерапия_

Учитывая сильную реакцию собак и кошек на запахи, допустимо предположить, что использование специфических ароматов, помогающих животным почувствовать себя довольными и расслабиться или подавляющих недопустимые формы поведения, может таким образом дать благоприятный эффект. Однако сила воздействия этой терапии оказывается и ее слабым местом. Поскольку животные-компаньоны столь чувствительны к запахам, наличие одного доминирующего запаха может иметь самые негативные последствия, так как он не позволяет им различать важные сигналы и сообщения, поступающие из окружающей среды и от других представителей своего вида. Некоторые собаки и кошки активно пытаются удалить с себя запахи: они трутся и вылизываются или же находят вещество, пахнущее иначе, и катаются в нем.