Приложение

Приложение

Анкеты для владельца

Представленные анкеты (опросные листы) разработаны редакторами настоящего руководства для использования владельцами собак и кошек, страдающих поведенческими расстройствами. Владельца просят заполнить форму до или во время первой консультации по поведенческим проблемам у ветеринарного врача или консультанта.

Авторскими правами на анкеты обладает Британская ассоциация ветеринарии мелких животных (BSAVA). Читателям разрешается ксерокопировать формы только для своих клиентов. Изменение или продажа анкет не допускается. Анкеты нельзя хранить в электронных поисковых системах или использовать каким-либо иным способом без предварительного письменного разрешения владельца авторского права.

Направление на прием к специалисту

Форма направления к специалисту утверждена Исследовательской группой по поведенческой терапии животных-компаньонов (the Companion Animal Behaviour Therapy Study Group) после консультации со специалистами Королевского ветеринарного колледжа Великобритании (the Royal College of Veterinary Surgeons). Она предназначена для использования врачом общей практики при направлении пациентов на консультацию по поведенческим проблемам.

Авторскими правами на форму обладает Исследовательская группа по поведенческой терапии животных-компаньонов (CABTSG), но читателям разрешается ксерокопировать ее для собственных нужд. Просьба обратить внимание на то, что данную форму нельзя использовать для каких-либо иных целей или продавать.

Анкета для заполнения владельцем собаки

Дата _

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите к данной анкете листы с дополнительной информацией.

Подробная информация о владельце животного

Г-н/г-жа Ф.И.О._

Адрес_

Почтовый индекс _

Телефон (рабочий)

(домашний)

Факс

(мобильный)_

Адрес электронной почты_

Была ли у вас собака раньше? [ ] Да [ ] Нет

Была ли раньше у вас собака этой породы? [ ] Да [ ] Нет

Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные? [ ] Да [ ] Нет

Пожалуйста, перечислите других своих домашних животных:

Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих вместе с вами:

Детальная информация о пациенте

Кличка_Порода__

Пол: [ ] Кобель [ ] Сука [ ] Кобель (сука) кастрирован(а) [ ] Сука стерилизована

Дата рождения_Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)

Дата приобретения_ Источник приобретения_

Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку:

Использовалась ли собака для разведения? [ ] да [ ] нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте?_

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?_

А. Анамнез

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.

Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

2. Данные о вакцинациях:_

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:_

4. Получает ли собака в настоящее время какие-либо лекарственные средства (например, антиаллергические препараты, растительные или гомеопатические средства)?

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

6. Проводится ли сейчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки? Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

Б. Сведения о раннем периоде жизни собаки

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помете, когда она родилась; 2) в каком возрасте она была отнята от матери, 3) в каком возрасте была взята, 4) выросла ли в доме или на улице, 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать, 6) была ли выкормлена вручную (искусственное вскармливание) и т.д.

2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?

4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки?

5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на

“встречи” с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу_

В. Дрессировка и послушание

1. Проводилось ли обучение собаки на курсах дрессировки? [ ] Да [ ] Нет

2. Если ответ положительный, то детализируйте его (когда, где, в каком возрасте, кто водил ее

на занятия)_

3. Какого типа дрессировка проводилась на этих курсах

4. Каковы были успехи обучения собаки на курсах?

[ ] Очень хорошие [ ] Средние

[ ] Плохие [ ] Вас попросили не приводить больше собаку на занятия

Если с собакой отказались заниматься, то почему?_

5. Как вы думаете, собака обучена хорошо, средне или плохо? [ ] Хорошо [ ] Средне [ ] Плохо

6. Какие команды собака надежно выполняет?

[ J Сидеть! [ ] Стоять! [ ] Лежать! [ ] Апорт! [ ] Другие

7. Выполняет ли собака особые “трюки” (например, “умирает” или перекатывается по команде)?

8. Тянет ли вас собака, когда находится на поводке? [ ] Да [ ] Нет

9. Бывает ли собака в определенных местах более послушной, чем в других? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:_

10. Бывает ли собака с определенными людьми послушнее, чем с остальными? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:_

11. Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ведет себя неправильно?_

Г. Рацион и кормление

1. Корма какого типа (приведите их коммерческие названия) вы даете своей собаке?

2. Сколько корма собака съедает за день?_

3. Когда и где вы кормите собаку?_

4. Кто кормит собаку?_

5. Проявляет ли собака оборонительную агрессию (напрягается, рычит, лязгает зубами или кусается), связанную с кормом? [ ] Да [ ] Нет

Детали:_

6. Какой у собаки аппетит? [ ] Хороший [ ] Плохой

7. Как быстро ест собака? [ ] Быстро [ ] Медленно

8. Какие корма она больше всего любит?_

9. Присутствуете ли вы, когда собака ест? [ ] Да [ ] Нет

10. Много ли пьет собака за день (в литрах)?_

11. Вводите ли вы в рацион какие-либо добавки или лакомства [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какие и почему?_

Д. Дневная активность Сон и прогулки

1. Где спит ваша собака?_

2. Если собака спит на кровати, то кто ей это разрешает?_

3. В котором часу просыпается собака?_

4. Будит ли вас собака по ночам? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то как часто и почему?_

Выход из дома

5. Когда и на какое время собака выходит из дома?_

6. Как собака просится выпустить ее из дома?_

7. Гуляет ли собака по саду или по двору_

8. Какой тип ограждения вы используете для ограничения свободы передвижений собаки

9. Любит ли собака исследовать территорию, когда гуляет одна?_

Мочеиспускание и дефекация

10. Где ваша собака предпочитает "выгуливаться”?_

11. Оставляет ли собака метки маленькими порциями мочи? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то где?_

12. Как часто в течение дня собака опорожняет свой мочевой пузырь?_

13. Как часто в течение дня собака опорожняет кишечник?_

Упражнения

14. Какие упражнения (например, прогулку на поводке/без поводка, бег без поводка, тренировку в ловкости типа аджилити) выполняет собака и как много?

Игра/дрессировка

15. Отводите ли вы в течение дня специальное время для игры и/или дрессировки собаки?

[ ]Да [ ] Нет

16. Ваша собака играет с вами или другими членами вашей семьи? [ ] Да [ ] Нет

Детали:_

17. Кто начинает игры: люди или собака?_

18. С игрушками какого типа играет собака?_

Когда собака остается одна дома

19. Где находится собака в течение дня, когда остается одна дома?_

20. Что делает собака, когда вы собираетесь уйти из дома?_

21. Бывает ли так, что собака лает или воет, когда вы уходите из дома? [ ] Да [ ] Нет

22. Были ли случаи, когда собака после вашего ухода из дома:

[ ] издавала голосовые сигналы, [ ] совершала в доме акты мочеиспускания или дефекации или [ ] проявляла разрушительное поведение?

23. Как долго в течение дня собака обычно остается одна (без людей) дома?_

Семейный быт

24. Что собака делает, когда семья за столом?_

25. Произошли ли изменения в быту вашей семьи в последнее время (например, изменилось

время пребывания членов семьи на работе, родился ребенок, произошел переезд в другое место, появился новый жилец или посетитель, в доме сделан ремонт, изменились пища/ корм)? [ ] Да [ ] Нет.

Детали:_

Любимые вещи

Пожалуйста, перечислите 5 вещей, которые ваша собака предпочитает всем остальным; это могут быть корма, игрушки или виды активности:

Обстановка в доме

1. Что представляет собой ваш дом (комната, квартира, частный дом)_

2. В какую часть вашего жилья собака имеет доступ?_

Взаимоотношения собаки и членов семьи

3. Проявляет ли собака агрессивность (рычит, скалится, бросается, прихватывает зубами, кусает) в приводимых ниже ситуациях? Пожалуйста, при заполнении таблицы используйте следующие обозначения: Да, Нет, НД (нет данных). Если собака наносила укусы, опишите характер ран (рваная, прокол зубами, синяк)

Ж. Отношения собаки с другими людьми Реакция на посетителей

1. Как ведет себя ваша собака, когда в дом приходят посторонние (например, лает, бросается

на дверь)?_

2. Различается ли поведение собаки в отношении членов семьи и посторонних? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его_

3. Различается ли поведение собаки в отношении людей, находящихся в доме и вне его? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его_

4. Проявляет ли собака агрессивность (рычит, бросается, оскаливает зубы или кусается) в отношении пришедших в дом гостей? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его_

5. Были ли случаи, когда собака на кого-то бросалась, кусала? [ ] Да [ ] Нет

Реакция собаки на других людей и животных

8. Опишите, пожалуйста, реакцию собаки на каждого из внесенных в таблицу людей и животных:

Реакция собаки на других животных

9. Как реагирует ваша собака на других собак во время занятий?

Находясь на поводке_

Без поводка при выполнении упражнений_

10. Как собака реагирует на других животных, например белок, незнакомых кошек?

3. Какие еще формы поведения она проявляет?

1 Проявляла ли собака нежелательное сексуальное поведение (садку и т.д.)? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какое именно и в отношении кого?_

2. Проявляла ли собака оборонительную агрессию при попытках коснуться отдельных частей ее

тела (особенно ушей и конечностей)? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то до каких частей тела она не дает дотрагиваться?_

3. Не вылизывает и не грызет ли себя собака больше, чем вам это кажется нормальным?

[ ]Да [ ] Нет

И. Основная поведенческая проблема на данный момент

1. В чем состоит проблема поведения собаки на данный момент? Дайте краткое описание.

2. Когда это началось? _

3. Как долго это продолжается?_

4. В каком возрасте собака начала демонстрировать проблемное поведение?

5. Где оно проявляется?_

6. В отношении кого (в чьем присутствии)?_

7. Как часто?_

8. Другие детали:_

К. Агрессивность

На приведенные ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является агрессивное поведение собаки:

1. Опишите самый последний инцидент и условия, при которых он произошел (постарайтесь быть столь же точны, как если бы вы писали картину):

а) Где находилась собака?_

б) Где по отношению к собаке находился каждый из присутствующих?_

в) Что делал каждый из них непосредственно перед инцидентом?_

г) Что делала собака?_

д) Опишите позу собаки, положение ее ушей, хвоста, морды, шерсти на спине; если сочтете

нужным, сделайте соответствующий рисунок_

2. Каковы были ваши действия в ответ на такое поведение собаки?_

3. Как собака реагировала на ваши действия?_

4. Была ли она как-нибудь наказана?_

5. Если собака нанесла укус, то был ли это прокол кожи или рваная рана?_

6. Возвращаясь к событиям, предшествующим последнему инциденту, опишите 3 наиболее

близких к нему по времени аналогичных инцидента проявления вашей собакой агрессии. Пожалуйста, используйте для этого дополнительную страницу._

7. Как часто собака проявляет агрессию?

[ ] несколько раз в день [ ] несколько раз в месяц

] несколько раз в неделю ] несколько раз в год

]обычно ] никогда

]обычно ]никогда

8. Когда проявляется проблемное поведение?

Когда собака остается одна: [ ] всегда

[ ] редко

Когда рядом с ней находятся члены семьи:

[ ]всегда [ ] редко

9. Что предпринималось для коррекции поведения?_

10. Стало ли поведение собаки : [ ] лучше [ ]хуже [ ] не изменилось?

11. Имеются ли у вас предположения относительно причин такого поведения ?_

Если проблема состоит в том, что собака делает лужи или оправляется в доме, то происходит ли это:

в вашем присутствии? [ ] Да [ ] Нет

когда дома кто-то другой? [ ] Да [ ] Нет

М. Деструктивное поведение

Если нежелательное поведение собаки носит разрушительный характер, то происходит ли это:

в вашем присутствии? [ ] Да [ ] Нет

когда вас нет дома? [ ] Да [ ] Нет

Н. Другие проблемы

Какие еще поведенческие реакции вашей собаки неприемлемы для вас?_

0. Вы и ваша собака

1. Как бы вы охарактеризовали свои отношения с собакой?

Взрослая владелица собаки_

Взрослый владелец собаки_

Дети_

2. Какие чувства вы испытываете в связи с поведением вашей собаки в настоящий момент?

Взрослая владелица собаки_

Взрослый владелец собаки_

Дети_

3. При каких обстоятельствах вы допустили бы возможность эвтаназии собаки?_

4. Каких изменений в результате лечения вы ожидаете?_

5. Что еще вы могли бы сообщить о своей собаке и ее поведениии?

Пожалуйста, предоставьте любую дополнительную информацию, которая, по вашему

мнению, имеет отношение к данному случаю_

Ответы на вопросы даны (указать кем)_

Подпись_ Дата

Анкета для заполнения владельцем кошки

Дата

Пожалуйста, предоставьте как можно больше информации. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите листы с дополнительной информацией.

Подробная информация о владельце животного

Г-н/г-жа Ф.И.О._

Адрес_

Почтовый индекс

Телефон (рабочий)_(домашний)

(мобильный)_Факс_

Адрес электронной почты_

Имели ли вы кошку когда-либо раньше?

Имели ли вы когда-либо кошку этой же породы?

Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные?

Пожалуйста, перечислите других домашних животных, которые живут в вашем доме:

Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих в одном доме с вами:

Детальная информация о пациенте

Кличка_Порода_

Пол: [ ] Кот [ ] Кошка-самка [ ] Кастрирован(а) [ ] Стерилизована

Дата рождения_

Дата, когда кошка попала к вам_Откуда_

Возраст кошки, в котором она попала к вам (если известен)_

Причина(ы), по которым вы взяли эту кошку:_

Использовалась ли ваша кошка для разведения? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте?_

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям своей кошки?

А. Анамнез

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое

внимание неоднократно повторявшимся проблемам (таким, как колтуны и полученные в драке раны) и средствам, которые вы применяли для их устранения. Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

2. Данные о вакцинациях:_

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:_

4. Получает ли кошка в настоящее время на регулярной основе какие-либо лекарства (например, антиаллергические препараты, растительные или гомеопатические средства)?

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей кошки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

6. Проводится ли сейчас медикаментозное лечение нарушений поведения вашей кошки? Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные и гомеопатические средства).

Б. Сведения о раннем периоде жизни кошки

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей кошки в раннем возрасте (если они известны),

включая: 1) количество котят в помете, когда она родилась, 2) возраст, в котором она была отнята от матери, 3) возраст, в котором была взята, 4) выросла ли в доме или на улице,

5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать, 6) была ли выкормлена вручную (искусственное вскармливание) и т.д.

2. Насколько тесно общалась кошка с людьми в первый год жизни?_

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки кошки

4. Как вы реагируете на ошибки, которые допускает кошка во время домашней дрессировки?

5. Водили ли вы кошку, когда она была котенком, на специальные занятия для котят или на

“встречи” с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу_

В. Рацион и кормление

1. Корма какого типа (приведите их коммерческие названия) вы даете своей кошке? _

2. Как много кошка съедает корма за день?_

3. Когда и где вы кормите кошку?_

4. Кто кормит кошку?_

5. Какой у кошки аппетит? [ ] Хороший [ ] Плохой

6. Как быстро она ест? [ ] Быстро [ ] Медленно

7. Какие корма она больше всего любит?_

8. Много ли воды выпивает ваша кошка за день (в литрах)?_

9. Много ли молока выпивает ваша кошка за день (в литрах)?_

10. Добавляете ли вы к рациону какие-либо добавки или лакомства? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какие и почему?_

В. Дневная активность Сон, прогулки и отдых

1. Где спит ваша кошка ночью?_

2. Где она спит днем?_

3. Активна ли она днем? [ ] Да [ ] Нет

4. Когда она просыпается по утрам?_

5. Ищет ли она для отдыха высоко расположенное место [ ] Да [ ] Нет

6. Где обычно можно найти кошку в течение дня? _

Пользование туалетом

1. Имеются ли в вашем доме кошачьи туалеты? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то как много?_

2. Где он/они расположены?_

3. Регулярно ли пользуется кошка туалетом? [ ]Да [ ] Нет

4. Как часто вы проводите чистку кошачьего туалета?_

5. Бывают ли случаи, когда кошка совершает акты дефекации и мочеиспускания вне своего

туалета ? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то, пожалуйста, заполните раздел Ж (см. ниже). Пребывание вне дома

1. Выпускаете ли вы кошку в сад или во двор ? [ ] Да [ ] Нет

2. Может ли она сама выходить, когда захочет, или вы контролируете этот процесс?_

3. Часто ли вы обнаруживаете других кошек в своем саду?

[ ] Ежедневно [ ] Несколько раз в неделю

[ ] Один раз в неделю [ ] Редко

4. Как долго ваша кошка ежедневно находится вне дома? Летом_

Зимой_

Прогулки

1. Где ваша кошка предпочитает гулять?_

2. Как далеко кошка может уходить от дома? [ ] Остается в саду [ ] Может дойти до ворот

[ ] Может уходить значительно дальше.

3. Бывает ли так, что кошка отсутствует дома несколько дней? [ ] Да [ ] Нет

Территория

1. Защищает ли кошка территорию от других кошек? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то опишите ее поведение в такие моменты_

Охота

1. Занимается ли ваша кошка охотой и приносит ли добычу в дом? [ ] Иногда [ ] Регулярно

2. На кого она охотится? _

Пребывание кошки в доме без хозяев

1. Сколько времени ежедневно ваша кошка проводит в доме одна?

23 - Собаки и кошки

2. Кому вы поручаете кошку, если вынуждены оставить ее на некоторое время, например когда

уезжаете в отпуск?_

Игры

1. Ваша кошка игривая? [ ] Да [ ] Нет

2. Отводите ли вы ежедневно определенное время для игры с ней? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то сколько времени?_

3. Кто инициирует игры: люди или кошка? [ ] Люди [ ] Кошка

4. С игрушками какого типа играет ваша кошка?_

5. Приходит ли ваша кошка на зов или “фокусничает” в ответ? [ ] Да [ ] Нет

Царапанье

1. Есть ли у вас “когтеточка”? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то, пожалуйста, опишите ее_

2. Пользуется ли ваша кошка когтеточкой? [ ] Да [ ] Иногда [ ] Никогда

Семейный быт

1. Произошли ли изменения в вашем семейном укладе за последнее время (например,

изменилось время пребывания членов семьи на работе, родился ребенок, произошел переезд в другой дом, появился новый жилец или посетитель, сделан ремонт, изменились пища/корм)? [ ] Да [ ] Нет

Детали:_

Г. Обстановка в доме

1. Что представляет собой ваш дом? (комната, квартира, частный дом)_

2. Как вы можете охарактеризовать домашнюю обстановку?

[ ] Спокойная [ ] Оживленная [ ] Беспорядочная

3. В какую часть вашего жилья кошка имеет доступ?_

4. Пожалуйста, на отдельном листе бумаги сделайте карту-схему вашего жилья с указанием основных мест пребывания кошки (например, мест кормления, нахождения туалета, излюбленных мест отдыха); отметьте также все окна, через которые кошка может наблюдать за происходящим снаружи.

5. Склонна ли ваша кошка исследовать территорию? [ ] Да [ ] Нет

Д. Отношения с другими людьми

1. Как ведет себя ваша кошка, когда в дом приходят посетители (например, прячется, проявляет

интерес к ним, общается с ними)?__

2. Отличается ли поведение кошки в отношении членов семьи и посторонних? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его_

3. Быстро ли ваша кошка подходит к вновь пришедшим людям? [ ] Да [ ] Нет

4. Были ли случаи, когда ваша кошка кого-нибудь кусала? [ J Да [ ] Нет

Если ответ положительный, но не в этом состоит главная проблема, то в нескольких словах опишите эти происшествия_

Если ответ положительный и именно это - основной повод обращения к врачу, то, пожалуй-ста, заполните раздел 3.

Е. Другие особенности поведения кошки

1. Когда ваша кошка мяукает?_

2. Шипит?_

3. Мурлычет?_

4. Становится ли ваша кошка агрессивной, когда ей запрещают делать то, что ей хочется?

И Да [ ] Нет

5. Проявляла ли она нежелательное сексуальное поведение (садку и т.д.)? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какое именно и в отношении кого_

6. Ваша кошка терпит (Т), получает удовольствие (У) или оказывает сопротивление (С):

Когда ее трогают, берут на руки [ ] Т [ ] У [ ] С При груминге [ ] Т [ ] У [ ] С

7. Кошка вылизывается или жует на себе кожу больше и чаще, чем вам представляется

нормальным? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то в каких местах тела?_

8. Как вы корректируете поведение кошки, когда считаете, что она ведет себя неправильно?

2. С чего всё началось?_

3. Как долго проблема существует?_

4. В каком возрасте проблемное поведение начало проявляться?_

5. Можете ли вы связать возникновение проблемы с каким-либо событием или действием?

6. Где проявляется проблемное поведение?_

7. В отношении кого (в чьем присутствии) оно проявляется?

8. Как часто оно проявляется?_

9. Другие детали:_

10. Что вы предпринимаете для корректировки поведения кошки?_

11. Проблемное поведение [ ] улучшается [ ] ухудшается [ ] остается без изменений?

12. Каковы, по вашему мнению, причины проблемного поведения у вашей кошки?_

13. Опишите 3 последних инцидента нежелательного поведения кошки. При необходимости используйте для этого дополнительные страницы.

3. Проблемы нечистоплотности и поведения мечения в доме

На приведенные ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является нечистоплотное поведение кошки в доме.

1. Пользуется ли кошка кошачьим туалетом (лотком)? [ ] Да [ ] Нет

Как часто?_

2. Пользуется ли кошка своим лотком: [ ] только для мочеиспускания

[ ] только для дефекации [ ] ни для того, ни для другого

3. Закапывает ли кошка оставленную в лотке мочу? [ ] Да [ ] Нет

4. Закапывает ли кошка оставленные в лотке фекалии?

[ ] Всегда [ ] Обычно [ ] Время от времени

[ ] Редко [ ] Никогда [ ] Не знаю

5. “Копает” или скребет когтями в лотке и рядом с ним? [ ] Да [ ] Нет

6. Оправляется ли кошка в доме, не используя кошачий туалет? [ ] Да [ ] Нет

Кошачьи туалеты

1. Сколько кошачьих туалетов в доме?_

2. Какого типа этот (эти) туалет(ы) (закрывающиеся, открытые)?_

3. Каковы его (их) форма и размеры?

4. Где он(и) помещен(ы)?_

Наполнитель для кошачьего туалета

1. Какой наполнитель вы используете?_

2. Всегда ли вы используете один и тот же наполнитель? [ ] Да [ ] Нет

3. Входят ли в состав наполнителя гранулы, предназначенные для устранения запаха?

[]Да [] Нет

Чистка кошачьего туалета

1. Как часто производится удаление экскрементов из лотка?_

2. Как часто производится полная смена наполнителя и мытье туалета?_

3. Чем вы моете кошачий туалет?_

4. Не перешли ли вы недавно на новый тип наполнителя или моющего средства для чистки

туалета? [ ] Да [ ] Нет

Детали проблемного поведения кошки

1. Оставляет ли кошка фекалии, мочу или то и другое вне своего туалета?

[ ] Фекалии [ ] Мочу [ ] То и другое

2. Как часто это происходит? [ ] Один раз в неделю [ ] Один раз в месяц

[ ] Один раз в день [ ] Постоянно

3. Когда вы обычно обнаруживаете мочу или фекалии кошки вне ее туалета? (в первой половине

дня, во второй половине дня, перед работой, ночью и т.д.)_

4. Где в доме (вне туалета) оставляет свои экскременты кошка? Пожалуйста, укажите, в каких(ой) комнатах(е) и в каких именно местах кошка оставляет экскременты вне туалета. Укажите также, где находятся эти места (около окон, дверей, растений, мебели и т.д.) и сколько всего мест в каждой комнате, в которых она обычно оставляет экскременты или метки

5. На обороте этой страницы нарисуйте план-схему дома с указанием мест, где установлены кошачьи туалеты и где были найдены экскременты (моча или фекалии). Кроме того, отметьте места, куда кошка уходит в случаях конфликта с другими кошками, а также все места, где такие конфликты происходили.

6. Меняли ли вы места установки кошачьего(их) туалета(ов)? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то как давно это произошло?_

Откуда и куда был перемещен кошачий туалет?_

7. Меняли ли вы тип наполнителя в кошачьем туалете? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то как давно это произошло_

Какой наполнитель был прежде и какой новый наполнитель вы выбрали?_

8. Не изменилась ли процедура чистки кошачьего туалета? [ ] Дз [ ] Нет

Чаще или реже его теперь чистят ? [ ] Реже [ ] Чаще

9. Можете ли вы вспомнить какое-то происшествие, нечто такое, что могло вывести кошку из равновесия и предшествовало возникновению поведенческой проблемы (например, переезд в новый дом, появление нового жильца, рождение ребенка, необычный шум, новый временной режим вашей работы, появление в доме нового животного, изменение рациона)?_

10. Произошли ли в последнее время какие-либо изменения в вашем личном образе жизни?

11. Произошли ли в последнее время какие-либо изменения в ваших жилищных условиях?

12. Приходилось ли вам заставать кошку в момент, когда она совершала мочеиспускание или

дефекацию вне своего туалета? [ ] Да [ ] Нет

Каковы были ваши действия?_

Какой была реакция на них вашей кошки?_

13. Какую позу принимает кошка во время мочеиспускания или дефекации вне своего туалета?

[ ] Стоит [ ] Присаживается

14. Где вы обнаруживали следы мочи? [ ] На полу

[ ] На стенах на высоте 15-20 см от пола

15. Это был след мочеиспускания или оставленная кошкой метка?

[ ] Мочеиспускание [ ] Метка

16. Живут ли поблизости от вас другие кошки? [ ] Да [ ] Нет

17. Возбуждается ли ваша кошка в присутствии других кошек? [ ] Да [ ] Нет

18. Были ли у вашей кошки раньше другие владельцы? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то возникали ли в том(тех) доме(ах) те же проблемы, что и у вас? []Да [ ] Нет

19. Если у вас несколько кошек, имеются ли в доме дополнительные туалеты для них?

[ ]Да [] Нисколько? _

Где они установлены?_

20. Каковы взаимоотношения вашей кошки с другими кошками, живущими в доме?

21. Дерется ли она с какой-либо из кошек, живущих в доме? [ ] Да [ ] Нет

22. Выявлялась ли ранее у вашей кошки инфекция мочеполового тракта? [ ] Да [ ] Нет

23. Когда в последний раз у кошки проводили бактериологический анализ мочи?_

24. Какие меры вы принимали для изменения поведения кошки?_

3. Агрессивность

На приведенные ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является агрессивное поведение кошки.

1. Опишите последний инцидент проявления агрессии и условия, в которых это произошло (постарайтесь быть максимально точны, как будто бы вы пишете картину):

а) Где была кошка?_

б) Где по отношению к кошке находился каждый из присутствующих?_

в) Что делал каждый из них непосредственно перед инцидентом?

д) Какая у нее при этом была поза? Опишите положение ушей, хвоста, шерсти на спине или, если сочтете нужным, сделайте соответствующий рисунок._

2. Какова была ваша реакция на ее поведение?_

3. Как кошка реагировала на ваши действия?_

4. Была ли она каким-либо образом наказана?_

5. Если она укусила, то какой вид имела рана (прокол кожи зубами или рваная рана)?

6. Как часто данная проблема повторяется?

[ ] несколько раз в день [ ] несколько раз в неделю

[ ] несколько раз в месяц [ ] несколько раз в год

7. Когда кошка проявляет агрессию?

Когда ее оставляют одну? [ ] Всегда [ ] Обычно [ ] Редко [ ] Никогда

В присутствии членов семьи? [ ] Всегда [ ] Обычно [ ] Редко [ ] Никогда

И. Другие проблемы

Проявляет ли ваша кошка другие формы нежелательного поведения (например, царапается, истошно мяукает, поедает комнатные растения)?_

К. Вы и ваша кошка

1. Как бы вы охарактеризовали свои отношения с кошкой?

Взрослая владелица кошки_

Взрослый владелец кошки_

Дети__

2. Какие чувства вы испытываете в связи с поведением кошки в настоящий момент?

Взрослая владелица кошки_

Взрослый владелец кошки_

Дети__

3. При каких обстоятельствах вы бы допустили возможность эвтаназии кошки?_

4. Каких изменений вы ожидаете?_

5. Какие еще сведения о кошке и ее поведении вы могли бы добавить?_

Пожалуйста, предоставьте всю дополнительную информацию, имеющую, по вашему мнению, отношение к данному случаю_

Ответы на вопросы даны (кем)_

Подпись_ Дата

E Форма направления на прием к специалисту ^.<7^ по поведенческим проблемам

Настоящая форма утверждена Исследовательской группой по поведенческой терапии животных-компаньонов (the Companion Animal Behaviour Therapy Study Group) после консультации со специалистами Королевского ветеринарного колледжа, Великобритания (the Royal College of Veterinary Surgeons)

Поведенческие проблемы могут возникать как прямое или косвенное следствие имеющихся или перенесенных ранее внутренних болезней. Поэтому в каждом случае необходимо ветеринарное вмешательство для устранения органических причин поведенческого расстройства, а также для постановки диагноза и определения стратегии лечения расстройства. Заполнение данной формы предлагается в целях охраны здоровья вашего пациента и для подтверждения вашего согласия на направление его к специалисту по поведенческим проблемам. Просьба обратить внимание на то, что до тех пор, пока пациент не будет передан другому ветеринарному врачу, вы как постоянный ветеринарный врач клиента несете ответственность за лечение, консультирование и любые выписанные рецепты.

Направляющий / Контактный ветеринарный врач

Название клиники_

Адрес:_

Тел:

Факс:

Почтовый индекс_

Фамилия, имя клиента: _ Кличка пациента

Вид/порода _ Возраст_

Пол (вкл. интактн./ кастрирован.) _

Адрес:_ Тел: _

Почтовый индекс

Краткое описание поведенческой проблемы

Дата первого обращения_/_/_

Рассматривается ли вопрос эвтаназии? _

Настоящим я выражаю свое согласие на направление клиента, сведения о котором приведены выше, по поводу имеющейся поведенческой проблемы в:

название клиники, куда направляется клиент:_

Анамнез:

Дата последнего медицинского осмотра_/_/_ Вес_кг

Просьба указать, имеются ли в настоящем или имелись ли в прошлом отмеченные ниже патологии, и внести необходимые данные:

] Болезни ротоглотки ] Респираторные заболевания ] Заболевания органов чувств ] Болезни кожи и ее производных ] Болезни мочеполовой системы

[ ] Аллергические реакции

[ ] Сердечно-сосудистые заболевания

[ ] Эндокринные заболевания

[ ] Болезни пищеварительного тракта

[ ] Болезни скелетно-мышечного аппарата

[ ] Болезни нервной системы

Пожалуйста, приведите результаты проводившихся анализов и тестирования функционального состояния отдельных органов

Дата и цель применения общего наркоза

Подробные данные об имеющихся внутренних заболеваниях и проводимом лечении

Краткая история болезни / медицинская карта прилагается (ненужное зачеркнуть) Дополнительная информация прилагается [ ] Да [ ] Нет

Подпись:__Дата_/_/_

Я,_, владелец указанного выше животного, даю

свое согласие на передачу клинической информации о моем питомце, необходимую для проведения консультации.

Подпись:__Дата_/_/_